Intérêt de la réanimation d’attente pour les patients âgés en soins critiques

Les soins critiques (réanimation et soins intensifs) offrent de multiples possibilités de prise en charge des défaillances d’organes mettant en jeu le pronostic vital. La décision d’admission pour ces soins repose alors sur une estimation de la probabilité de survie à distance, mais aussi de la qualité de vie espérée au décours de l’épisode aigu. Depuis plus de quarante ans, les médecins réanimateurs élaborent des scores de gravité permettant cette estimation [1].

Cependant, l'Académie nationale de médecine rappelle que si ceux-ci intègrent certaines comorbidités ainsi que des anomalies physiologiques, ces scores ne prennent encompte aucune variable dynamique de réponse aux traitements entrepris [1]. En dépit de ces scores, la décision d’admission pour soins critiques est néanmoins souvent rendue difficile par l’absence d’informations sur l’état de base du patient ainsi que de directives anticipées, par le fait que la famille ne soit pas présente et, surtout, parl’incertitude concernant laréponse autraitement du malade.

Afin d’éviter des pertes de chance pour des patients âgés pouvant bénéficier de traitements de réanimation, et parce que « le doute doit bénéficier au malade », l'Académie propose une approche de réanimation d’attente. Cette stratégie, qui se veut « plus ouverte à l’admission pour soins critiques » n’est possible que si la lourdeur des soins mis en œuvre est revue peu après l’admission dans de telles unités. Certains aspects du traitement initial, comme l’intubation, pourraient être limités d’emblée, alors que d’autres traitements, moins agressifs, seraient déclenchés dès l’admission. Dans tous les cas, le projet desoin initial doit être rediscuté lors d’une rencontre d’écoute et d’échanges avec la famille, organisée quelques jours après l’admission en soins critiques, en vue d'une décision éclairée et partagée. Les Anglo-Saxons utilisent le terme de time-limited trial, qui insiste sur la période de temps limitée durant laquelle est effectuée une analyse dynamique de la réponse au traitement [2]. Ce recul temporel permet aussi de recueillir des éléments d’information initialement manquants (antécédents, avis du médecin traitant), et à des experts externes de participer à la rencontre avec la famille (gériatres, spécialistes d’organe).

L’Académie estime que cette rencontre d’échanges et de réévaluation permettrait de repréciser plusieurs points :

• le délai depuis l’admission pour soins critiques qui, chez les patients cancéreux notamment, peut aller jusqu’à deux semaines en fonction des conditions préexistantes et de la gravité de la maladie [3] ;

• les modalités de réalisation de la rencontre de réévaluation (participants, traçabilité des décisions prises);

• les décisions prises quant à la poursuite ou non des soins critiques (soit la limitation de traitement, comme la non-initiation d’une hémodialyse; soit l’arrêt de traitement, comme l’interruption des drogues vasoactives) ;

• la réduction de la durée des soins critiques ne permettant pas d’éviter le décès ;

• la prévention du deuil compliqué des familles lié à une prolongation inutile des soins critiques.

L’admission de patients très âgés pour soins critiques augmentera probablement dans les pays européens au cours des prochaines décennies. Pour nombre de ces malades, l’Académie nationale de médecine estime que des décisions de poursuite ou de limitation/arrêt de soins critiques lourds devront être prises [3]. Parallèlement, le pronostic des patients cancéreux est modifié par les nouvelles thérapies, et cette approche de réanimationd’attente est probablement adaptée à ce type de malades. « Ces décisions devront permettre, d’une part, de trouver une voie entre deux écueils : la perte de chance pour le maladeet la poursuite déraisonnabledessoinscritiques;et,d’autrepart, d’améliorer l’égalité d’accès aux soins critiques pour les patients susceptibles d’être concernés, en tenant compte des moyens disponibles » [1].

L’Académie nationale de médecine souligne ainsi l’intérêt du concept de “réanimation d’attente” qui, par sa temporalité, permet « de conforter l’approche éthique » de la prise en charge des patients âgés susceptibles de relever de soins critiques lourds.

Catherine Boisaubert

—-----------------------------------

[1] Académie nationale de médecine. Réanimation d’attente : une nouvelleapproche au plus près des patients âgés et de leur famille. Communiqué de l’Académie nationale de médecine. Novembre 2021. https://www.academie-medecine.fr/reanimation-dattente-une-nouvelle-appro....

[2] Vink EE, Azoulay E, Caplan A, et al. Time-limited trial of intensive care treatment: an overview of current literature. Intensive Care Med. 2018;44(9):1369-77.

[3] VIP1 study group, Guidet B, Flaaten H, Boumendil A, et al. Withholding or withdrawing of life-sustaining therapy in older adults (≥ 80 years) admitted to the intensive care unit. Intensive Care Med. 2018;44(7):1027-38